Рак эндометрия
Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Обычно проявляется постменопаузальным маточным кровотечением. Диагноз ставится на основании данных биопсии. Стадия заболевания определяется при операции. Лечение включает гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, а для пациенток с высоким риском, как правило, иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов. На поздних стадиях рака обычно назначают лучевую, гормональную или цитотоксическую терапию.
Рак эндометрия более распространен в развитых странах, где многие употребляют пищу с высоким содержанием жиров. Рак эндометрия развивается в основном у женщин в постменопаузальном периоде. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 61 год. В большинстве случаев диагностируют у женщин в возрасте от 50 до 60 лет; в 92% случаев встречаются у женщин старше 50 лет.
Главными факторами риска рака эндометрия являются:
- Неуравновешенные эстрогены
- Возраст старше 50 лет
- Ожирение
- сахарный диабет;
Другие факторы риска включают в себя:
- Использование тамоксифена в течение > 5 лет
- Предшествующая лучевая терапия органов таза
- Наличие в личном или семейном анамнезе рака молочной железы или рака яичника
- Наличие в семейном анамнезе наследственного неполипозного колоректального рака или наличие рака эндометрия у родственников 1-й степени родства
- Артериальная гипертензия
Развитию рака эндометрия, как правило, предшествует гиперплазия эндометрия. Карциномы эндометрия обычно подразделяются на 2 типа.
Опухоли типа I являются более распространенными, обычно они являются эстроген-чувствительными, и, как правило, диагностируются у молодых женщин, страдающих ожирением, или у женщин в период менопаузы. Эти опухоли, как правило, низкой степени злокачественности. Самым частым результатом гистологического исследования является аденокарцинома эндометрия.
Опухоли II типа, как правило, являются высоко злокачественными (что показывает, например, гистология серозных или паренхиматозных клеток новообразований). Эти опухоли, как правило, возникают у пожилых женщин. До 10% карцином эндометрия относятся ко II типу.
На эндометриоидную аденокарциному приходится около 75-80% случаев рака эндометрия.
Маточные папиллярные серозные карциномы, светлоклеточные хондросаркомы и карциносаркомы считаются более агрессивными, с высоким гистологическим риском и, таким образом, сопряжены с более высокой распространенностью внематочного заболевания на момент образования. Карциносаркомы были реклассифицированы как злокачественные эпителиальные опухоли высокого риска.
Рак эндометрия может распространяться следующими путями:
- От поверхности полости матки до канала шейки матки
- Через миометрий в серозную оболочку и в брюшную полость
- Через просвет фаллопиевой трубы к яичнику, широкой связке и поверхности брюшины
- Через кровоток, что приводит к развитию отдаленных метастазов
- Через лимфатические сосуды
Чем выше степень злокачественности опухоли (чем менее она дифференцирована), тем больше вероятность глубокой инвазии миометрия, поражения тазовых или парааортальных лимфатических узлов или распространения опухоли за пределы матки.
Клинические проявления
Большинство (>90%) женщин с раком эндометрия страдают от патологических маточных кровотечений (постменопаузальные кровотечения, периодические пременопаузальные метроррагии); у одной трети женщин с постменопаузальным кровотечением диагностируют рак эндометрия. Выделения из влагалища могут наблюдаться в течение недели или месяца перед постменопаузальным кровотечением.
Диагностика
При подозрении на рак эндометрия выполняется биопсия эндометрия амбулаторно; точность этого исследования >90%. Биопсия эндометрия рекомендуется также женщинам с патологическим кровотечением, особенно если они старше 40 лет. Если результаты исследования неоднозначны или предполагается наличие рака (например, сложной атипической гиперплазии), амбулаторным пациенткам проводят частичную дилатацию и кюретаж с гистероскопией. Альтернативой является выполнение трансвагинальной ультрасонографии; в этом случае необходимо гистологическое исследование.
Если диагностирован рак эндометрия, проводят обследование, включающее измерение уровня электролитов в плазме крови, выполняют тесты для определения функций почек и печени, клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки и ЭКГ.
Проводится также компьютерная томография (КТ) органов тазовой и брюшной полости с целью выявления внематочного или метастатического рака у пациентов с каким-либо из следующих отклонений:
- Абдоминальные новообразования или гепатомегалия, обнаруженные во время физического обследования
- Аномальные результаты анализов функции печени
- Высокий гистологический риск подтипа рака (например, папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная карцинома, карциносаркома)
Лечение
Обычно выполняют тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию
Удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов 1-й или 2-й степени при глубокой инвазии (> 50% миометрия) рака в миометрий, для любой 3-й степени и для всех видов рака с гистологией высокого риска
Лучевое воздействие на тазовую область, возможно в сочетании с химиотерапией для стадий II или III
Мультимодальная терапия, обычно рекомендуемая для IV стадии
У пациенток с раком эндометрия 1-й или 2-й степени и инвазией< 50% вероятность наличия метастазов в лимфоузлы составляет < 2%. У таких пациенток лечение обычно включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию лапаротомическим либо лапароскопическим доступом. Тем не менее, у молодых женщин с аденокарциномой стадии IA или IB, сохранение яичников обычно является безопасным и рекомендуется для сохранения фертильности.
Выполняется полное удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов, если у пациентки имеется любой из следующих признаков:
- Рак 1 или 2 степени с глубокой (> 50%) инвазией в миометрий
- Любой рак 3 степени
- Все виды рака с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная хондросаркома, карциносаркома)
При раке в стадии II или III необходимо проведение лучевой терапии органов тазовой области, возможно, в сочетании с химиотерапией. Лечение рака в стадии III должно быть индивидуализированным, хирургическое вмешательство является одним из вариантов; как правило, для пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в сочетании с лучевой терапией, прогноз является более благоприятным. Рекомендована тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия, кроме случаев больших параметральных опухолей.
Лечение рака IV стадии варьируется и зависит от пациента, но, как правило, включает хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Иногда, также рекомендуется гормональная терапия.
Рак эндометрия является одним из наиболее распространенных видов рака у женщин и, поскольку встречаемость метаболического синдрома возрастает, может стать еще более распространенным.
Прогноз более благоприятен для I типа опухоли, который чаще диагностируется у более молодых женщин или в перименопаузе, является эстроген-отзывчивым, и имеет более доброкачественные гистологические особенности.
Рекомендована биопсия эндометрия для женщин с патологическим кровотечением, особенно, если они старше 40 лет.
Стадию рака эндометрия устанавливают хирургическим путем с помощью лапаротомии или лапароскопии.
Лечение, как правило, состоит из тотальной гистерэктомии, двусторонней сальпингоовариоэктомии и лимфодиссекции, а иногда и лучевой терапии и/или химиотерапии.