Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) — патология, при которой возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка поднимается в грудную клетку и нарушается нормальное функционирование нижнего сфинктера пищевода.
Это хроническое рецидивирующее заболевание при котором через пищеводное отверстие в грудную полость может смещаться не только абдоминальный отдел пищевода и верхний отдел желудка, но и иногда и петли кишечника.
Грыжапищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным, причем у 50% больных она клинически никак не проявляется, и следовательно, не диагностируется.
Наиболее частыми симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются постоянная изжога, возникающая как сразу после еды, так и натощак, усиливающаяся при наклонах и в положении лежа, отрыжка и срыгивание пищи, а также — болевой синдром. Боль жгучего характера возникает за грудиной, в подложечной области, в левом подреберье, усиливается при наклонах и физической нагрузке и просто при проглатывании пищи. Часто бывает ощущение комка в горле и чувство нехватки воздуха. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы решающую роль играют следующие факторы:
- слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
- повышение внутрибрюшного давления;
- растяжение пищевода при нарушении моторики пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.
Слабость связочного аппарата развивается при врожденной слабости соединительной ткани, при астении, но чаще данная патология развивается с увеличением возраста человека в связи с процессами старения организма, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет.
В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в диафрагмальном отверстии, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность и атрофируются.
Вследствие дистрофических процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.
Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле, асците, наличии в брюшной полости больших опухолей, резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелой степени ожирения.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого (гастроэзофагеальный рефлюкс), что вызывает поражение нижнего отдела пищевода.
Причины развития ГЭРБ:
- Снижение способности пищевода к самоочищению
- Повреждающие свойства содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод
- Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого
- Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
- Нарушение опорожнения желудка
- Повышение внутрибрюшного давления
- Пептическая стриктура (сужение) пищевода около нижнего пищеводного финктера
Основным фактором в развитии рефлюкса являются спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Менее значимыми, однако, обуславливающими тяжесть заболевания, факторами являются увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Только с помощью хирургического вмешательства можно вправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличить тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшив, таким образом, частоту спонтанных расслаблений сфинктера. По некоторым данным, операция позволяет также улучшить двигательную функцию пищевода и увеличить скорость продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, особенности питания — избыток жирной, острой пищи, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь и пр.
Лапароскопическое лечение показано пациентам с тяжелыми формами ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
Пациенты молодого возраста, при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
Перед направлением на операцию врач должен убедиться (с помощью рН-мониторирования) в наличии у пациента рефлюкса даже несмотря на проведенную лекарственную терапию, а также в несостоятельности антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
Операция должна быть направлена на ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при ее наличии), укрепление нижнего пищеводного сфинктера с целью обеспечения его нормальной работы (фундопликация по Ниссену).
Лапароскопическое лечение способствует уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боли в эпигастрии, отрыжка, дисфагия, боль при глотании тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.
Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, проверенные в течение длительного времени результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами.
После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
После хирургического лечения пациенты требуют меньшего медицинского наблюдения. Основное время интенсивного наблюдения требуется в течение 3 месяцев до операции, когда пациентам проводится тщательное медицинское обследование. В то же время в стационаре пациенты, которым выполняется лапароскопическая операция, проводят всего около 3-4 дней. Хирургическое лечение в целом намного снижает необходимость медицинской помощи таким больным, особенно в течение первого года после операции.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.
Впервые в Харькове лапароскопические операции проводятся с применением Биполярного коагулятора-диссектора нового поколения — EnSeal (Энсил).
Что же такое лапароскопическая герниопластика?
Лапароскопия в дословном переводе означает осмотр брюшной полости, а слово эндоскопия можно перевести как «осмотр изнутри». Следовательно, лапароскопия представляет собой раздел эндоскопии, т.к. фактически это эндоскопия брюшной полости.
Лапароскопическая герниопластика — это новая возможность для быстрого и качественного лечения грыж живота, позволяющая значительно уменьшить сроки выздоровления.
Лапароскопическое грыжесечение с пластикой дефекта брюшной стенки является малоинвазивным вмешательством, а потому наиболее предпочтительным способом лечения грыж живота. Любое эндоскопическое вмешательство, в том числе и лапароскопическое, проводятся через прокол, а не через разрез. Именно этот факт гарантирует минимальную травматизацию брюшной стенки. Именно это гарантирует пациенту минимум неприятных ощущений во время операции и минимум времени на восстановление. Операция выполняется под общим наркозом, но длится меньше часа и потому риск осложнений от наркоза сводится к минимуму.
Каковы основные преимущества лапароскопической герниопластики?
- Отсутствие классических разрезов. Вместо них используется три точки прокола брюшной стенки, что гарантирует минимальную заметность мест прокола, т.е. гарантирует высокие косметические результаты операции. Этот показатель часто является определяющим для пациента.
- Проколы, в отличие от разрезов не травмируют подлежащую мышечную ткань, поэтому пациент испытывает меньше болевых ощущений.
- Минимальная травматичность операции гарантирует также минимальные сроки восстановления повреждений. Поэтому пациент уже на следующий день может себе позволить выписаться из стационара.
- При эндоскопической пластике установка синтетической «заплатки» не в месте разреза, а изнутри брюшной полости на место дефекта и без дополнительного разреза дает в 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.
- Сроки реабилитации при эндоскопической технике минимальны, т.е. можно вернуться к полноценным и привычным нагрузкам без существенных ограничений уже через 10 дней после операции. При классических операциях ограничения нагрузок длятся в 10 раз больше.
Эндоскопические операции с точки зрения современной хирургии являются правилом хорошего тона, а потому должны использоваться всегда, когда для этого есть реальная возможность. Причина проста: они дают отличные результаты на фоне минимальных рисков осложнений и рецидивов заболевания.