БУЛЛЕЗНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Буллезная эмфизема легких (БЭЛ) относится к группе хронических неспецифических обструктивных заболеваний легких и характеризуется патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол с деструкцией альвеолярных стенок и формированием воздушных полостей – булл. Следует отметить, что буллезная эмфизема легких является разновидностью и входит в состав более широкой патологии – эмфиземы легких.
В соответствии с определением, принятым Американским торакальным обществом в 1962 году – «Эмфизема есть анатомическая альтерация легкого, характеризуемая ненормальным расширением воздушных пространств дистальнее терминальных нереспираторных бронхиол, сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок».
Этиология БЭЛ до настоящего времени не установлена. На современном этапе существует ряд теорий, пытающихся объяснить природу возникновения БЭЛ: генетическая, ферментативная, обструктивная, механическая, инфекционная, сосудистая. Развитию БЭЛ способствуют курение, загрязнение воздуха, легочные инфекции.
Таким образом, причины БЭЛ можно разделить на две группы:
- первично нарушающие прочность и эластичность структурных элементов ацинуса;
- создающие повышенную нагрузку и усиливающие растяжение респираторных отделов.
В первом случае развитие эмфиземы начинается с деструкции тканей, которая сопровождается расширением воздушных пространств ацинуса (ферментативная теория возникновения булл). Во втором случае, наоборот, первичным является расширение, которое сопровождается деструкцией растянутых стенок альвеол и бронхиол (обструктивная теория генеза булл).
Классификация БЭЛ
По одной из наиболее известной классификации, которую предложил А.Wakabayashi (1990; 1993), выделяют четыре типа булл:
— блеб – субплеврально расположенная воздушная полость с бесструктурной стенкой, имеющая гладкую внутреннюю поверхность без трабекул;
— булла І типа – киста с минимальным сообщением с бронхами, имеющая паренхиматозную стенку без трабекулярной структуры;
— булла ІІ типа – конгломерат интрапаренхиматозных булл с плотной фиброзной стенкой без трабекулярной структуры;
— булла ІІІ типа – крупные расположенные в различных отделах легкого буллы с трабекулярной структурой, сочетающиеся с диффузной эмфиземой легочной ткани.
С целью стандартизации изменений, выявленных в легочной паренхиме и плевральной полости, и с учетом морфологических и функциональных критериев, в 2006 г. А.Г. Высоцкий предложил другую более детальную классификацию БЭЛ:
1. По распространенности:
1.1. Локальная буллезная эмфизема (буллы занимают 1-2 сегмента одного легкого).
1.2. Генерализованная буллезная эмфизема (буллы занимают более 2 сегментов одного легкого).
1.3. Солитарная булла.
2. По стороне поражения:
2.1. Односторонняя.
2.2. Двусторонняя.
3. По степени легочной недостаточности:
3.1. Без нарушения функции легких.
3.2. Нарушения легкой степени.
3.3. Нарушения средней степени.
3.4. Нарушения тяжелой степени.
4. По клиническому течению:
4.1. Без клинических проявлений.
4.2. Осложненная:
4.2.1. Пневмоторакс:
— рецидивный,
— перемежающийся,
— хронический.
4.2.2. Гемопневмоторакс.
4.2.3. Гидро>пневмоторакс.
4.2.4. Пиопневмоторакс.
4.2.5. Стойкая легочно-плевральная фистула.
4.2.6. Ригидное легкое.
4.2.7. Кровохарканье.
4.2.8. Пневмомедиастенум.
4.2.9. Хроническая дыхательная недостаточность.
Клиника и диагностика
БЭЛ не имеет специфических симптомов, отличающих ее от других обструктивных заболеваний легких. Выраженность клинических проявлений БЭЛ зависит от ее распространенности, темпов прогрессирования болезни, степени развития, сопутствующих хронического обструктивного бронхита и диффузной эмфиземы легких. БЭЛ развивается, как правило, медленно, бессимптомно, постепенно прогрессируя и клинически проявляется при перфорации буллы как спонтанный пневмоторакс (СП).
Клиника СП весьма характерна – острое начало, чувство боли в соответствующей половине грудной клетки, одышка, затрудненное дыхание, сухой, сопровождающийся болями кашель, цианоз губ, отставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки, перкуторный звук с коробочным оттенком, отсутствие дыхательных шумов и голосового дрожания на стороне поражения.
Обзорная рентгенография грудной клетки у больных с БЭЛ является ценным методом обследования, но только при диагностике ее осложнений – выявление коллапса легкого, его объема, наличие смещения органов средостения и жидкости в плевральной полости, но она мало информативна при выяснении причин пневмоторакса. Рентгенологически выявить буллезную трансформацию легочной паренхимы удается лишь в 15,9 % наблюдений при буллах больших размеров с ригидными стенками.
Из лучевых методов обследования наиболее информативной является компъютерная томография (КТ). Этот метод является наиболее ценным в диагностике БЭЛ, но только при полностью расправленной легочной паренхиме. При наличие же пневмоторакса буллы небольших размеров визуализировать на компъютерных сканах не удается. Поэтому при БЭЛ, осложненной пневмотораксом наиболее ценным является миниинвазивный метод исследования – видеоторакоскопия. Во время видеоторакоскопии можно оценить состояние легкого и плевры: наличие или отсутствие воспаления (гиперемия, отек, наложение фибрина на плевре), выявить буллы и спайки, степень их проявления, особенности расположения и распространения. Кроме того, видеоторакоскопия позволяет отдифференцировать пневмоторакс от некоторых других состояний, например, от гигантских кист.
Хирургическое лечение
Длительное время для лечения БЭЛ, осложнившейся СП, использовались преимущественно консервативные методы – покой, плевральные пункции, дренирование плевральной полости с аэроаспирацией. Этим решалась важная, но не основная задача – расправление легкого. На современном этапе с внедрением малоинвазивных технологий принята более активная хирургическая тактика в отношении больных с БЭЛ. По мнению многих авторов, хирургическое вмешательство следует выполнять во всех случаях, если больной в состоянии перенести операцию.
Оперативное лечение принципиально подразумевает два направления: вмешательство на измененной легочной паренхиме и плевре. Для удаления булл, наиболее часто используют атипичную аппаратную резекцию измененного участка легкого и диатермокоагуляцию.
В настоящее время существует два вида хирургического доступа при БЭЛ – «открытые» и «закрытые» операции. К «открытым» относятся торакотомия с ушиванием булл или атипичной резекцией участка легкого, несущего буллы. К «закрытым» относят видеоторакоскопические операции с использованием эндоскопической техники и выполнением того же объема хирургического вмешательства на легком, что и при открытой операции, только без торакотомного доступа.
У «открытого» доступа имеется серъезный недостаток, связанный с самой торакотомией и ее осложнениями. Прежде всего это несоответствие сложного, большого и травматичного доступа относительно небольшому операции. Любая торакотомия сама по себе (с вмешательством на органах грудной клетки, средостения или без них) в ближайшем послеоперационном периоде сопровождается угнетением респираторной функции пациента и максимальным количеством легочных осложнений – от 19 до 59 %.
Выбор метода и хирургического доступа у больных с БЭЛ должен быть строго дифференцирован, с соблюдением правил первоначального предпочтения наименее травматичного метода.
Внедрение видеоторакоскопических технологий, так называемых «закрытых» операций открыло новые возможности в торакальной хирургии. С помощью эндоскопической техники в диагностике и лечении БЭЛ решаются вопросы уменьшения травматичности хирургического доступа, миниинвазивности воздействия на органы грудной клетки при сохранении эффективности операции. Видеоторакоскопические вмешательства позволяют уменьшить кровопотерю во время операции, минимизировать послеоперационный болевой синдром, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре. По данным многих отечественных и зарубежных авторов видеоторакоскопические операции признаны «золотым стандартом» в лечении больных с БЭЛ.
Для выполнения видеоторакоскопических атипичных резекций легкого многие авторы считают оптимальной методику с использованием трех троакаров, однако точки введения весьма вариабельны и зависят от данных диагностической видеоторакоскопии.
Широко используется следующая методика видеоторакоскопии: под местной, либо внутривенной анестезией в положении больного на здоровом боку или на спине с клиновидным валиком под пораженную половину грудной клетки, руку отводят в сторону, выполняют токароцентез в IV-м межреберье по передне-подмышечной линии. Через гильзу торакопорта вводят торакоскоп, при осмотре плевральной полости оценивают наличие и выраженность спаечного процесса, объема экссудата и его характер, размеры, количество и локализацию булл, состояние париетальной и висцеральной плевры, а также легочной паренхимы. При возможности определяют наличие легочно-плеврального свища, его расположение, размеры, интенсивность сброса воздуха при дыхании. После удаления тубуса торакоскопа плевральную полость дренируют, дренаж подсоединяют к подводному клапану по Бюлау.
Для выполнения видеоторакоскопической атипичной резекции легкого показанием является:
1) рецидивирующий спонтанный пневмоторакс на фоне буллезной трансформации легкого;
2) наличие длительного функционирующего плеврального свища;
3) отсутствие аэростаза в течение трех суток, при первично выявленной локальной БЭЛ;
4) первичное выявление буллезного поражения с активным поступлением воздуха в плевральную полость;
5) наличие булл больших размеров (более 1 см в диаметре).
Используется следующая методика видеоторакоскопических операций: в условиях общего обезболивания с раздельной интубацией главных бронхов, больного укладывают на спину с подложенным под пораженную половину грудной клетки клиновидным валиком, при этом руку больного отводят в сторону. Выполняется торакоцентез в типичной точке в IV-м межреберье по средне-подмышечной линии. Через гильзу торакопорта вводится торакоскоп, выполняется ревизия плевральной полости и под видеоконтролем устанавливаются торакопорты для манипулятора и сшивающего аппарата. Точки установки торакопортов вариабельны, зависят от видеоторакоскопической ревизии. Наиболее часто используют точки в V-м межреберье по средне-ключичной линии для введения 5-мм торакопорта и в III-м межреберье по заднее-подмышечной линии для сшивающего аппарата.
Этапы видеоторакоскопичекой операции:
- Ревизия всех отделов легкого.
- Степлерная резекция участка буллезной трансформации легкого.
- Диатермокоагуляция единичных мелких блеб (Еn Sial).
- Дренирование плевральной полости.