Колоректальный рак (КРР) – медицинское определение злокачественной опухоли слизистой оболочки толстой кишки (колон) или прямой кишки (ректум). Рак толстого кишечника или опухоль толстой кишки – опасное заболевание, требующее серьезного комплексного лечения. Объединяя рак прямой кишки, сигмовидной и ободочной, а также рак слепой кишки, в одну статистическую единицу, медики указывают на сходные причины и механизм развития этих болезней. Рак прямой кишки и рак толстой кишки, рак слепой кишки, ободочной и сигмовидной имеют похожие проявления и осложнения. В последнее десятилетие в странах Европы на первое место среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта (рак органов пищеварения) вышел именно колоректальный рак, который составляет более половины всех случаев рака органов пищеварения. В связи со старением населения планеты ожидается ухудшение ситуации в будущем.
Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих групп населения рекомендуется проведение скрининга с использованием одного из некоторых методов. Диагноз основывается на данных колоноскопии. Лечение подразумевает резекцию кишки и проведение химиотерапии при вовлечении лимфоузлов.
Заболеваемость резко возрастает примерно в возрасте от 40 до 50 лет. В более половины случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них – аденокарциномы. Колоректальный рак немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в 5% случаев.
Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хронический язвенный колит и болезнь Крона; риск рака возрастает по мере роста продолжительности этих заболеваний.
Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью – образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.
КРР распространяется за счет прямого прорастания в стенку кишечника, путем гематогенного метастазирования, метастазирования в регионарные лимфоузлы и периневрального распространения.
Клинические проявления
Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения им крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.
Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр и тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.
Нисходящая ободочная кишка имеет меньший просвет, каловые массы здесь полужидкие, и рак имеет тенденцию вызывать обструкцию раньше, чем в восходящей ободочной кишке. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость с появлением коликообразной боли в животе или полная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации – обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже – осложняющейся разлитым перитонитом.
При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любом случае при выделении крови из прямой кишки, даже при установленном диагнозе геморроя или дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак толстой кишки. Могут отмечаться тенезмы и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.
В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).
Диагностика
Для пациентов среднего риска, скрининг на колоректальный рак должен начинаться в возрасте 50 лет и осуществляться до возраста 75 лет. Для взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о проведении скрининга должно приниматься индивидуально, учитывая общее состояние здоровья пациента и предыдущие результаты скрининга.
Существует несколько вариантов скрининга для КРР, в том числе:
- Колоноскопия каждые 10 лет
- Фекальный тест на скрытую кровь ежегодно (фекальные иммунохимические тесты [ФИТ] предпочтительно)
- Гибкая ректороманоскопия каждые 5 лет (каждые 10 лет, если проводится совместно с ФИТ)
- КТ-колонография каждые 5 лет
- Фекальный ДНК тест каждые 3 года
При установлении диагноза рака необходимо провести КТ брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и стандартные лабораторные исследования для выявления признаков метастатической болезни, анемии и оценки общего состояния пациента.
Люди, у которых есть родственники с раком толстой кишки, яичника или эндометрия, диагностированном в раннем возрасте, или у которых есть несколько родственников с этими заболеваниями, должны быть протестированы на синдром Линча.
Прогноз
Прогноз во многом зависит от стадии заболевания. 10-летняя выживаемость при опухолевом росте, ограниченном пределами слизистой оболочки, достигает 90%; при распространении в толщину стенки кишечника – 70–80%; при поражении лимфоузлов – 30–50%; при метастатической болезни – <20%.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть предпринято у 70% пациентов без признаков метастатической болезни. Пробное лечение состоит из обширной резекции опухоли и ее регионального лимфатического дренажа с реанастомозом сегментов кишечника. При наличии ≤ 5 см нормального участка кишки между пораженным участком и краем анального отверстия, обычно выполняется абдоминоперинеальная резекция кишки с постоянной колостомой.
При наличии ограниченного числа метастазов в печень (1–3) в последующем у отдельных пациентов без признаков истощения рекомендуется проведение резекции печени. Резекцию печени проводят у пациентов с резецированной основной опухолью, расположением метастатических очагов в одной доле и отсутствием внепеченочных метастазов. Этим критериям отвечает только небольшая часть пациентов с метастазами в печень, 5-летняя выживаемость после операции составляет 25%.
Адъювантная терапия
Химиотерапия повышает выживаемость больных раком толстой кишки с признаками метастатического поражения лимфоузлов как минимум с 10 до 30%. У больных раком прямой кишки, у которых определяется поражение от 1 до 4 лимфоузлов, течение болезни улучшается при назначении лучевой и химиотерапии в комбинации; при вовлечении > 4 лимфатических узлов такое комбинированное воздействие менее эффективно. Стандартно прибегают к предоперационной лучевой терапии и химиотерапии, это повышает резектабельность рака прямой кишки и снижает риск метастазирования в лимфоузлы.
Паллиативное лечение
Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 мес. Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью электрокоагуляции или сохранить просвет проходимым путем установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько месяцев.
При колоректальном раке выполняются следующие операции:
Правосторонняя гемиколэктомия – удаление правой половины ободочной кишки с конечным участком тонкой кишки. Выполняется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки.
Резекция поперечно-ободочной кишки выполняется при локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, может сопровождаться лимфодиссекцией вдоль двух систем сосудов, поскольку кровоснабжается поперечно-ободочная кишка за счет ветвей и верхней, и нижней брыжеечной артерии.
Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой половины ободочной кишки, в настоящее время выполняется редко, преимущество отдается резекции левых отделов, причем длина удаленного участка кишки определяется локализацией опухоли и строением сосудов. Левосторонняя гемиколэктомия в современном мире используется при синхронном поражении левых отделов ободочной кишки несколькими опухолями.
Резекция левых отделов ободочной кишки выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке и проксимальной трети сигмовидной кишки.
Резекция сигмовидной кишки выполняется при опухолевом поражении средней трети сигмовидной кишки.
Передняя резекция прямой кишки выполняется не только при раке прямой кишки, но и при раке ободочной — при поражении дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмоидного соединения. При такой локализации опухоли приходится удалять небольшой участок прямой кишки, чтобы не нарушить кровоснабжение будущего анастомоза.
Все операции по поводу колоректального рака выполняются с расширенной лимфодиссекцией, то есть с удалением лимфатических узлов всех трех порядков. Расширенная лимфодиссекция позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с обычной и тем более неопределенной лимфодиссекцией, к сожалению, до сих пор выполняемой в отечественных учреждениях.
Удаление большего количества лимфатических узлов позволяет достоверно определить стадию и улучшить прогноз лечения колоректального рака.
Реконструктивный этап – формирование анастомоза – может выполняться как вручную (участки кишки сшиваются нитками), так и механически – с использованием специальных сшивающих аппаратов (участки кишки скрепляются скобками). В тех случаях, когда существуют риски несостоятельности анастомоза (системные заболевания, связанные с нарушением микроциркуляции, плохая подготовка толстой кишки при частичном нарушении кишечной проходимости) формируется превентивная стома – на переднюю брюшную стенку выводится петля кишки. Это позволяет отключить пассаж по кишке и дать анастомозу время зажить, а после – выполнить реконструктивную операцию и вернуть естественный ход кишечному содержимому. Надо отметить, что при раке ободочной кишки превентивная стома формируется значительно реже, чем при раке прямой кишки, когда ее формирование при определенных локализациях опухоли запланировано заранее.