Миома матки – это доброкачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Фибромиомы часто бывают причиной патологических маточных кровотечений, тазовых болей и симптомов сдавления, дизурических расстройств, нарушений работы кишечника и осложнений при беременности. Диагноз устанавливают на основании результатов ультрасонографии и обследования органов малого таза или другими диагностическими методами визуализации. Лечение симптоматических пациентов зависит от желания пациентки сохранить репродуктивную функцию и ее желания сохранить матку. Лечение может включать в себя оральные контрацептивы, кратковременную дохирургическую терапию гонадотропин-рилизинг гормоном для уменьшения размеров фибромиомы, терапию прогестинами и более радикальные хирургические процедуры (например, гистерэктомию, миомэктомию).
Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль в области малого таза, наблюдающаяся приблизительно у 70% пациенток к 45 годам. Однако, часто миома имеет бессимптомное течение и малые размеры. Приблизительно у 25% белых и 50% темнокожих женщи, в конечном итоге, развиваются симптоматические фибромиомы. Миома матки более распространена у женщин с высоким индексом массы тела. Потенциальные защитные факторы включают предшествовавшие роды и курение сигарет.
Следующие типы миом в матке являются наиболее распространенными:
- Подсерозные (наиболее часто встречаются)
- Интрамуральные
- Подслизистые (малораспостраненые)
Также могут встречаться узлы в широких связках матки (интралигаментарные или межсвязочные), фаллопиевых трубах или шейке матки.
Встречаются педункулярные фибромы. Большинство фибромиом состоят из нескольких частей, и каждая развивается из одной клетки гладких мышц, что делает их происхождение моноклональным. Поскольку они реагируют на эстроген, фибромиомы, как правило, увеличиваются в течение репродуктивного периода и уменьшаются в размерах после менопаузы.
Фибромы могут перерасти возможности своего кровоснабжения; в таких случаях начинается их деградация. Могут наблюдаться гиалиновые, миксоматозные, кальцифицированные, кистозные, жировые, красные (обычно только во время беременности) или некротические участки дегенерации. Хотя пациентки часто беспокоятся о наличии рака в фиброзных узлах, саркоматозные изменения происходит у < 1% пациенток.
Фибромиома может быть:
- Интрамуральная (в стенке матки);
- подслизистая (под слизистой оболочкой матки);
- подсерозная (под внешней поверхностью матки);
- педункулярная (растет на ножке)
Клинические проявления
Фибромиомы могут вызывать аномальные маточные кровотечения (например, меноррагия, менометроррагия).
Если фибромиома растет и вырождается или если педункулярная фибромиома скручивается, это может привести к сильному резкому или хроническому давлению или боли. Мочевые симптомы (например, назойливое или частое мочеиспускание) могут возникнуть в результате компрессии мочевого пузыря, а также симптомы со стороны кишечника (например, запоры) могут привести к компрессии кишечника.
Фиброиомы могут увеличивать риск бесплодия. Во время беременности они могут вызвать рецидивирующий самопроизвольный аборт, преждевременныесокращения или ненормальное предлежание плода, или вызывать необходимость проведения кесаревого сечения.
Диагностика
Если показана диагностическая визуализация, в большинстве случаев применяется ультразвуковое исследование (обычно трансвагинальное) или сонография с инфузией физиологического раствора (соногистерография). При сонографии с инфузией физиологического раствора,физиологический раствор вводят вполость матки, что позволяет во время УЗИ более конкретно определить местонахождение миомы в матке.
Если ультразвуковое исследование, в том числе, сонография с инфузией физиологического раствора (при выполнении данного метода) являются неоднозначными, как правило, выполняют МРТ, являющуюся с наиболее точным методом диагностической визуализации.
Оперирование фибромиом
Обычно назначается пациенткам со следующими нарушениями:
- Быстрорастущие опухоли в малом тазу
- Периодические маточные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии
- Сильная или непрекращающаяся боль или давление (например, требующая приема опиоидов для контроля, или являющаяся непереносимой для пациента)
- Увеличенная матка, которая вызывает объемное воздействие в брюшной полости, вызывает мочевой или кишечные симптомы или сдавливает другие органы и вызывает дисфункцию (например, гидронефроз, частое мочеиспускание)
- Бесплодие (если беременность желательна)
- Повторный внезапный выкидыш (если беременность желательна)
Другими факторами, склоняющими выбор в пользу операции, являются завершение деторождения и желание пациента пройти радикальную терапию.
Миомэктомия обычно делается лапароскопически или гистероскопически (с использованием инструмента с широкоугольным телескопом и электрической проволочной петлей для иссечения), с применением роботизированных методов или без них.
Гистерэктомию также можно выполнять лапароскопическим, вагинальным или лапаротомическим методами.
Большинство показаний для миомэктомии и гистерэктомии подобны. Выбор пациента важен, но пациенты должны быть полностью проинформированы о предполагаемых трудностях и последствия миомэктомии по сравнению с гистерэктомией.
Миомэктомию выполняют тем пациенткам, которые хотят сохранить репродуктивную функцию или матку. У 55% женщин с бесплодием, обусловленным только миомами, миомэктомия может способствовать восстановлению репродуктивной функции и наступлению беременности через 15 мес. после операции. Однако, удаление матки часто бывает необходимо или выбирается пациентом.
Факторы, склоняющие выбор в пользу гистерэктомии, включают:
- Более радикальное лечение. После миомэктомии могут начать развиваться новые миомы, поэтому около 25% женщин, перенесших миомэктомию, примерно через 4–8 лет подвергаются гистерэктомии.
- Миомэктомия с удалением множественных узлов является более трудновыполнимым хирургическим вмешательством, чем гистерэктомия.
- Другие, менее инвазивные методы лечения оказались неэффективными.
- Пациенты имеют другие аномалии, которые делают операции более сложными (например, обширные спайки, эндометриоз).
- Гистерэктомия может уменьшить риск другого заболевания (например, внутриэпителиальной неоплазии шейки матки, эндометриальной гиперплазии, эндометриоза, рака яичников у женщин с мутацией BRCA).
Фибромиома встречается примерно у 70% женщин в возрасте до 45 лет, но не всегда вызывает симптомы.
В случае необходимости, диагноз подтверждают при помощи диагностической визуализации, как правило, ультразвукового исследования (иногда сонографии с инфузией физиологического раствора) или МРТ.
Для временного облегчения незначительных симптомов следует рассмотреть возможность применение лекарственных препаратов (например, агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ), прогестины, СМРЭ, мифепристон, транексамовая кислота, даназол).
Для получения более долгосрочного облегчение, рассматривают возможность операции (например, современные методы операций или миомэктомия, особенно, если необходимо сохранить детородную функцию; гистерэктомия для радикальной терапии).